SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M Inggit Fauzi
Tempat, Tanggal Lahir :
Bengkulu, 05 januari 1995
Nomor KTP/Identitas :
1771060501950003
Jenjang Pendidikan :
S-1 Peternakan
Program studi :
Peternakan
Jabatan yang dilamar :
Penggerak Swadaya Masyarakat Ahli Pertama
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Agama :
Islam
Alamat :
Jl. Sepakat 9, Kel. Sawah Lebar Baru, Kec. Ratu Agung,
Kota Bengkulu,
Bengkulu
Bengkulu
Merupakan pelamar Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Desa,
Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi, menyatakan dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak siapapun dan manapun bahwa saya :
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa, setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia;
2. Memiliki Karakteristik Pribadi selaku penyelenggara Pelayanan
Publik;
3. Mampu berperan sebagai perekat Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena
melakukan tidak pidana kejahatan;
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI/ POLRI, Pegawai BUMN atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil
atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota Polri, dan siswa sekolah
ikatan dinas Pemerintah;
7. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis;
8. Memiliki jenjang pendidikan dan program studi dengan
kualifikasi pendidikan sesuai persyaratan jabatan;
9. Sehat jasmani, rohani dan jiwa/mental;
10. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan
obat-obatan terlarang atau sejenisnya;
11. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia yang ditentukan oleh Kementerian Desa, Pembangunan Daerah
Tertinggal, dan Transmigrasi;
12. Bagi Wanita tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas
tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang disebabkan oleh
ketentuan agama atau adat dan bagi Pria tidak bertato/bekas tato dan
tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat;
13. Lulusan perguruan tinggi yang teraksiditasi BAN-PT dengan
indeks prestasi kumulatif sesuai dengan yang dipersyaratkan pada pengumuman;
14. *Menyandang disabilitas dan mampu melakukan hal-hal atau
sama sebagaimana pada pengumuman;
15. **Mempunyai orang tua kandung atau ayah kandung atau ibu
kandung asli dari Papua atau Papua Barat sesuai surat keterangan yang saya
unggah;
16. Seluruh dokumen unggah dan data yang saya berikan pada
portal SSCN atau saat pemberkasan proses penetapan NIP adalah benar bukan
palsu;
17. Tidak akan mengajukan permohonan pindah unit kerja atau
pindah instansi sejak sekurang-kurangnya selama 10(sepuluh) tahun sejak TMT
PNS;
18. Siap datang tepat waktu dan mengikuti semua tata tertib
pelaksanaan seleksi penerimaan CPNS Kementrian Desa, Pembangunan Daerah
Tertunggal, dan Transmigrasi Tahun 2018.
Apabila salah satu pernyataan pada angka diatas ditemukan
atau terbukti bersebrangan atau tidak sesuai atau tidak benar, maka saya
bersedia digugurkan atau digagalkan kelulusan akhir saya atau tidak diproses
penetapan nomor induk pegawai (NIP) atau dibatalkan keputusan pengangkatan
CPNS.
Bengkulu, 01 Oktober 2018
Yang membuat
peryataan
Ttd
(M Inggit Fauzi S.Pt)
Catatan
1. Tanda * wajib dicantumkan bagi pelamar formasi
disabilitas
2. Tanda ** wajib dicantumkan bagi pelamar formasi
Putra/Putri Papua dan Papua Barat.
3. Urutan Nomor diatas wajib urut.
No comments:
Post a Comment